الذيل
النماذج 1-5
الذيل
النموذج رقم (1)
قيادة منطقة قطاع غزة
دائرة الصحة
مخصص للمستشفيات
الردهة ……………………………………………………………..
رقم استمارة المريض ………………………………………………….
يعبأ من قبل مكتب الصحة
تاريخ وصول المريض …………………………………………….
ابلاغ فردى عن مرض معد
المريض :
اسم العائلة ………………………………………………………………………
الاسم الشخصى ………………………………………………………………….
الجنس ………………………………………………………………………….
العمر …………………………………………………………………………..
العنوان الكامل…………………………………………………………………….
الديانة والقومية …………………………………………………………………..
بلد الولادة ……………………………………………………………………….
بلد ولادة الاب …………………………………………………………………..
المهنة …………………………………………………………………………..
تشخيص المرض :
(أ) نتيجة كلينية …………………………………………………………….
(ب) نتيجة مختبرية …………………………………………………….
اسم المختبر الذى تم فيه التحليل …………………………………………………..
تاريخ بداية المرض ……………………. هل جرى تطعيمه ومتى …………………
ملاحظات ………………………………………………………………………
الطبيب :
…………………………………………………………………………………
(اسم الطبيب يخط واضح او بختم )
عنوان الطبيب ……………………. رقم التلفون …………………………………
التاريخ ………………………………. توقيع الطبيب …………………………..
( تبقى هذه القسيمة لدى الطبيب )
قيادة منطقة قطاع غزة
دائرة الصحة