الذيل نموذج رقم 2

قيـادة منطقـة قطـاع غـزة                                                                                                                                              سـري

     دائرة الصحـة                                                                                                                                     ( ينقـل فـي غـلاف مغلـق )

بطاقـة تسجيـل مركزي لمصـاب بمـرض السـل وطلـب إدخالـه المستشفـي

يشطـب ما لا يلـزم

 

اسم المؤسسة أو المركز أو الطبيب والعنوان                            رقـم المريـض فـي المركـز ( أو المستوصـف أو المستشفي)                                         تاريـخ الزيـارة الأولي

 

 

العائلة ……………………….. الاسم ……………….. اسم الأب ……………… الجنس ……………… أعزب (عزباء)       متزوج (متزوجة)

                          أرمل (أرملة )       مطلق ( مطلقة )  

 

ولدت (ت) في سنة ………………….. شهر ……………………. يوم …………………….. بلد الولادة ………………………………………………

العنوان بالكامل …………………………………………………………………………… رقم بطاقة الهوية ……………………………………………

الثقافـة ………………………………….. المهنة ……………………………………. مهمته في العمل ……………………………………………….

عنوان مكان العمل ( أو المدرسة ) …………………………………………………………………………………………………………………………

 

الرقم

الاسم

العمر

الجنس

القرابة العائلة أو غيرها

مل/نعم/لا مشبوه/ معروف قلا أو تم فحصه بتاريخ

حوادث الاتصال في العائلة أو المسكن أو البيئة القريبة

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

في المسكن ………………….. غرف المسكن منفرد/مشترك مع…………………….عائلات عدد النسمات في المسكن ……………ينام في الغرفة عدا المريض ………… نسمة.

من بين أفراد العائلة يعمل ……………..ويدرس…………………………… معدل إيرادات العائلة شهرياً……………………………………………………………..ليرة.

ظهرت أعراض السل التي أدت إلي مجئ المريض إلي الطبيب أول مرة في …………………………………../     /     19