النموذج رقم (3)
قيادة منطقة قطاع غزة
دائرة الصحة
ينقل فى غلاف مغلق
اشعار عن مصاب بمرض زهرى
رقم ………………..
أ- معلومات عن المريض
اسم العائلة ………………. الاسم الشخصى ……………….. اسم الاب ………….
العنوان …………………………………………………………………………
(لايلزم الطبيب بذكر اسم المريض اذا كان قيد علاجه وعلى اتصال به )
تارخ الولادة ………. الجنس ……….. الحالة المدنية : اعزب / متزوج / ارمل /مطلق
بلد الولادة …………………………….. المهنة ………………………………..
هل المريضة / أو زوجة المريض/ حامل ؟ نعم / لا فى اى شهر من الحمل ؟ …………..
ب- معلومات عن المرض
تشخيص المرض …………………………………………………………………
نتيجة كلينية …………………………………………………………………….
نتيجة مختبرية ………………………………..المختبر …………………………
التاريخ التقديرى لانتقال العدوى …………. المكان التقديرى لانتقال العدوى …………..
ج – معلومات عن الاتصالات
1- سافحص الاتصالات التالية وابلغكم بنتائج الفحص ( يشطب مالايلزم )
2- لا يمكننى فحص الاتصالات التالية وارجو فحصها من قبلكم .
مصدر المرض (المعروف أو التقديرى ) : الاسم والعنوان وسائر المعلومات عنه
1- …………………………………………………………………….
ملاحظات ……………………………………………………………………….
الطبيب ………………………………………………………………………….
(اسم الطبيب بخط واضح أو بختم )
التاريخ ……………. توقيع الطبيب ……………….