الذيل النموذج رقم (4)

تم الكشف عن الإصابة بواسطة

B.Kلدي تعبئة البطاقة

فحوص مخبرية أخري

اختبار TUERCULIN

B.C.G

1. فحص حوادث اتصال ……………………….

2. فحص جماهيري ……………………………

3. رنتجن بناء علي طلب الطبيب ……………….

4. رنتجن بناء علي طلب الطبيب ……………….

5. بعد نزيف أو أعراض دموية ………………..

6. كشف بعد الوفاة ………………………….

التاريخ 

         /   

           19

ميكروسكوبية

استئناف

التاريخ

 

الطريقة

التاريخ

 

الطريقة

مطعم/غير مطعم

 

بتاريخ

+

+

 

 

 

بلغم

 

 

 

 

 

أين؟

عصارة الحنجرة

 

 

 

 

الطريقة

النتائج

عصارة المعدة

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

النتائج

 

 

 

-السل الرئوي-

 

1- الحالة الكليتية ( فعالية )

ب-الانتشار بموجب – XR

د- الشكل الباثولجي – التشريحي

1) Unstable

2) Stable

 

A. Quiescent

B. Arrested

C. Recovered

 

نتيجة ذات مذلول (أ)

بدون أهمية كلينية (ب)

 

1)Minimal

 

2)moderately advanced

 

3) Far advanced

1) Primary TB

بما في ذلك الأولاد لغاية السنتين  Tuberculin +

2) Pleurisy with effusion

3) Tuberculosis with aviation

4) Tuberculosis without cavitations

5) Ac Military TB

6) Butcheries (Trachcitis)

ج

         من جانب واحد

          من الجانبين

 

سل خارج الرئتين كتشخيص أساس ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

أمراض أخري أو مضاعفات …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

العلاج الذي تلقاه حتي الآن ( تفاصيل ، تواريخ مع بيان المستشفيات التي دخلها سابقا) ………………………………………………………………………………………………………………………….

في حالة الوفاة: توفي في ……………………………………………………..19 في المستشفي …………………………………………………………………………………في منزله

سبب الوفاة المباشرة (بصورة كلينية ) ………………………………………………………..

نتائج التشريح POST MORTEM  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

في حاجة لدخول المستشفي: بصورة عاجلة       بصورة غير عاجلة علاج إسعافي 

القدرة علي العمل: كاملة              جزئية             معدومة            المريض موجود في المؤسسة منذ تاريخ

 

……………………………………….                                                                                                                                                                                                                                                                          ……………………………..

                      التاريخ                                                                                                                                                                                                                                                                                                        توقيع الطلب