النموذج رقم 5
قيادة منطقة قطاع غزة
دائرة الصحة
ابلاغ جماعى عن الامراض المعدية
القضاء……………… المستوصف ……………….التاريخ ……………………..
|
اسم المرض |
اسم القرية اوالمؤسسة |
عدد الاصابات (موزعة حسب الاعمار كافة الاعمار معا صفر 1 2 3 4 5-9 15 فما فوق العمر غير معروف
|
الحصبة
_________________________________________ Measles (Morbilli)
السعال الديكى
Whooping Cough___________________________________________
الحصبةالالمانية
Rubella____________________________________________________
التسمم بالمواد الغدائية
_______________________________________________Food Poisning
اصابات اخرى
Other Outbreaks_____________________________________________
ملاحظات …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
توقيع الطبيب اسم الطبيب وعنوانه بحروف واضحة
فى 6تموز 5732(18/6/1972)
اسحق فونداك ، تات – الوف
قائد منطقة قطاع غزة